申請暨切結書

立切結書人　　　　　　因經轄區鄉鎮公所列入低收入戶（如證明

書），依健保局規定符合低收入戶標準之保險對象，得選擇以第五類被

保險人身份在戶籍所在地之鄉鎮公所加保，今申請健保轉出，俟後若

因沒有從事漁撈工作涉及會員、勞保喪失資格或遭勞保局退保或拒

付，本人願放棄一切勞保權益，並願放棄先訴抗辯權，恐口無憑，特

立此切結書為證。

　　　此　　致

金門區漁會

　　　　　　申　　　請具切結書人^{：　　　　　　　（簽章）}

　　　　　　身分證字號：

　　　　　　住　　　址：

　　　　　　電　　　話：

中華民國　　年　　月　　日